はじめましてタイガー薬剤師です。普段はブログやXなどのSNS、書籍を通じて薬局の在宅医療について情報発信しています。この連載では在宅医療に関する基礎的な内容から少し発展的な取り組みを紹介していきます！！

続けて読んでいただくことで在宅患者の獲得～継続した依頼をしてもらえるようになります。

在宅患者ってどうやって依頼が来るの？

薬剤師による在宅訪問サービスに至る4つのパターンは以下の4通りと言われています。

1. 医師による指示型　
2. 薬局提案型　
3. 多職種提案型　
4. 退院時カンファレンス型

①～④すべての場合において「患者が薬局を選択する」ことが大前提であることを忘れないでください。では、それぞれのメリットやデメリット、特徴について紹介していきます。

①医師による指示型

在宅医療を担う医療機関から直接依頼が来るパターンです。医師や歯科医師の指示に基づいて薬剤師が訪問開始します。在宅に力を入れている薬局では、ほとんどこのパターンで依頼が来ることが多いのではないでしょうか。

すでに医師からの訪問指示は出ていることが前提となるので、他のパターンとは異なり、医師への指示依頼を行う必要はありません。

また、医師との信頼関係を構築できれば継続して依頼をもらえることにもなるでしょう。

多くの場合、薬局利用者ではないので、患者背景を知らない状態で介入開始となります。また、患者からの同意を得られていない場合では、薬剤師が訪問する理由について「ただの配達」と捉えられてしまうことがあるので、理解してもらえるような説明をする必要があります。

このパターンでの依頼が定着するためには、医療機関の医師や看護師との信頼関係を構築する必要があり、時間を要します。

②薬局提案型

薬局に来られている患者に対して在宅訪問を行うケースです。従来から来られている患者であるため、背景についてはよく分かっています。信頼関係が構築されている状態から訪問開始となるため、患者に同意を取ることは比較的容易です。

デメリットとして他のケースに比べると手順が多くなります。患者宅に行き、残薬や服薬状況などを確認した後、医師やケアマネジャーなど関係職種に連絡して訪問開始となります。
注意点としては在宅医療の制度を十分に理解しておく必要があります。

在宅の実績欲しさに要件を満たしていない患者に対して声をかけてしまうことも出てくるかもしれません。大変そうに思えるかもしれませんが、在宅医療をこれから始める方にはこの薬局提案型を強く推奨します。詳しくは後述します。

③多職種提案型

ケアマネジャーや訪問看護師などの医療福祉関係者からの相談や提案から在宅訪問に繋がるケースです。多職種提案型では、多職種と薬局の間で情報の共有と問題点を相互で認識し、患者の同意を得ます。

患者の同意を得る際に、多職種も同席して説明してもらえることがあるので安心です。もちろん、医師からの訪問指示をもらうことは必要です。
普段から薬局を利用してくれている患者のケースもあれば、全く知らない方の紹介となることがあります。連携を進めていくことで、このケースも多くなり、このパターンが依頼のメインとなっている薬局もあります。

このような薬局は地域包括ケアに貢献できている薬局であると思います。
ただし、こちらも①医師による指示型と同様に時間をかけて多職種との信頼関係を構築していく必要があります。

④退院時カンファレンス型

入院している患者が退院する際にカンファレンスを開催するタイミングで依頼となるケースです。退院時カンファレンスは、入院患者が在宅医療へスムーズに移行できるように、入院先病院スタッフと在宅医療を担う多職種が集って協議を行う場です。入院先医療機関の退院調整看護師やソーシャルワーカー、もしくは連携する在宅医などから連絡が入ります。

カンファレンスが必要ということで何らかの課題を持っているなど、薬局が介入する理由が明らかとなっていることが多いです。在宅医療に慣れている薬局に依頼されるケースが多いと思います。

カンファレンスに参加することで関わる職種が一堂に会することになり、連携は円滑に行われます。また、新規であったとしても患者の背景情報についても共有されます。
一方で、カンファレンスの時間は指定されているため、少人数の薬局では参加が難しいこともあります。ただし、最近ではオンラインで参加することも出来るので、相談してみても良いと思います。

これから在宅医療を始める時のオススメのパターンは？

ズバリ薬局提案型です！他は受動的であり、依頼が来るのを待つ、もしくは営業にいって依頼してもらうことになります。

医師やケアマネジャーに営業しに行くことを考えてみてください。在宅医療の経験がない場合、どのようにお話しますか？

「在宅の実績が必要なので患者さんを紹介してください。在宅はしたことがないので、いろいろ教えてください。」

相手はこの薬局に依頼してみようとは思えますか？ 思いませんよね。

また、営業に行って、もらえた依頼が

「終末期のがん患者で麻薬の注射を使う可能性があります」

というものだった場合、自信がなく断ることになってしまうこともあり得ます。

そうなってしまうと次の依頼はもう来ないかもしれません。

在宅医療の経験をしたことがないと何が出来るのか伝えることは出来ません。まずは経験することです。都合よく、依頼が舞い込んでくれば良いのですが、なかなかそうはいきません。そこで薬局提案型です。

言い方は適切ではないかもしれませんが、薬局提案型では自分たちが出来る在宅医療の範囲の患者を選んで始めることが出来ます。まずは難しいことをする必要はありません。自宅に薬を届けて、患者と雑談しながら、生活に目を配れば良いので。

その中で薬剤師として何をすべきか考える。

食事はしっかり取れている？ 排泄状況は問題ない？ 睡眠状況は？薬はどこに保管している？

薬剤師が介入する必要があればケアマネジャーに伝えましょう。

「〇〇さんを担当している薬局の者です。先日、自宅におくすりをお届けした際に薬の管理がたいへんと伺いました。薬局が訪問して薬の整理などさせて頂きたいと思い、居宅療養管理指導を行いたいと思います。」

とお話すれば拒否されることはほとんどありません。全く知らない患者を紹介してもらうより、今薬局で関わっている患者について在宅介入したいという提案は受け入れやすいです。

ま と め

今回は在宅訪問が開始となる4パターンの概要について紹介しました！

次回はこの中でも薬局提案型の例として、具体的にどのような患者に対してどのように伝えると在宅介入できるか紹介していきます。

あわせて知っておくべき必要最小限の在宅医療の制度についても解説します。